(Nome completo e por extenso) , (Nacionalidade) , (Estado Civil) , (Profissão) , portador(a) da cédula de identidade RG RNE , orgão expedidor , inscrito(a) no CPF/MF sob o nº , residente e domiciliado(a) na Alameda Avenida Rua nº , (Complemento) , (Cidade) , (Estado) selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO , DDD (Fone/Fax) , (e-mail) , vem requerer digne-se Vossa Senhoria recepcionar o título:

para EXAME E CÁLCULO dos correspondentes emolumentos, nos temos do parágrafo único do art. 12 da Lei Federal nº 6.015/1973⁽¹⁾ , ciente de que NÃO IMPORTARÁ NOS EFEITOS DE PRIORIDADE PREVISTA NO ART. 186⁽²⁾ DA REFERIDA LEI.⁽³⁾

São Paulo, , de , de

_____________________________________________________
(Assinatura do(a) Requerente com firma reconhecida)

Lei Federal nº 6.015/1973:

Art. 12. (....)

⁽¹⁾Parágrafo único. Independem de apontamento no Protocolo os títulos apresentados apenas para exame e cálculo dos respectivos emolumentos.

⁽²⁾Art. 186 - O número de ordem determinará a prioridade do título e esta a preferência dos direitos reais, ainda que apresentados pela mesma pessoa mais de um título simultaneamente. (Renumerado do art. 187 com nova redação pela Lei nº 6.216, de 1975).

Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de São Paulo-NSCGJSP, Tomo II, Capitulo XX, item 16 e subitem 20.1:

⁽³⁾16. No Livro de Recepção de Títulos serão lançados exclusivamente os títulos apresentados para exame e cálculo dos respectivos emolumentos, a teor do art. 12, parágrafo único, da Lei n° 6.015/73, os quais não gozam dos efeitos da prioridade.

⁽³⁾20.1. O recibo-protocolo de títulos ingressados na serventia apenas para exame e cálculo deverá conter a natureza do título, o nome do apresentante, a data em que foi expedido, a data prevista para devolução, a expressa advertência de que não implica prioridade prevista no art. 186, da Lei n° 6.015/73, o número do protocolo ou a senha, e o endereço eletrônico para acompanhamento do procedimento registral pela internet.